ix
Contents
1 Examination of the Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Macroscopic Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Storage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.3 Selection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.4 Photography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.5 Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.6 Placentas of Multiple Births . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.7 Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.8 Stereological Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.9 mRNA and Microarray Analyses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.10 Special Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2 Macroscopic Features of the Delivered Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1 Fetal Surface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Maternal Surface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3 The Terms “Fetal Placenta” and “Maternal Placenta” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3 Microscopic Survey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1 Typical Histological Features of the First Trimester Placenta . . . . . . . . . . . . . 17
3.2 Typical Histological Features of the Third Trimester Placenta . . . . . . . . . . . . 23
4 Placental Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.1 Placental Shapes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2 Types of Maternal-Fetal Interdigitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.3 Maternal-Fetal Interface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.4 Maternal-Fetal Blood Flow Interrelations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.5 Placental Types and Phylogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.6 Genomic Imprinting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.7 Human Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.8 Animal Models . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5 Early Development of the Human Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1 The Origin of Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.2 Prelacunar Stage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.3 Lacunar Stage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.4 Early Villous Stages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.5 Histiotrophic Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.6 Villus Regression and Formation of the Defi nitive Placenta . . . . . . . . . . . . . . 48
5.7 The Amnion and Yolk Sac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
x Contents
6 Basic Structure of the Villous Trees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.1 Syncytiotrophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.1.1 Microvillous Surface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.1.2 Basal Surface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.1.3 Organelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.1.4 Nuclei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.1.5 Cytoskeleton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.1.6 Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.1.7 Glycogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.1.8 Specialized Regions of the Villous Surface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.1.9 Syncytial Sprouts and Knots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6.1.10 Intervillous Bridges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6.1.11 Transtrophoblastic Channels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
6.2 Villous Cytotrophoblast (Langhans’ Cells) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
6.2.1 Villous Cytotrophoblast Cell Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.2.2 Cytotrophoblast Fusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.2.3 Junctional Proteins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.2.4 Endogenous Retroviral Glycoproteins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.2.5 Externalization of Phosphatidylserine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.2.6 Reorganization of the Cytoskeleton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.2.7 Reorganization of the Plasma Membranes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.2.8 Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.3 Syncytiotrophoblast Regeneration and Repair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.3.1 Trophoblast Apoptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.3.2 Trophoblastic Basement Membrane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.3.3 Connective Tissue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.3.4 Matrix Components of the Villous Stroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4 Villous Macrophages (Hofbauer Cells) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.4.1 Origin and Distribution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.4.2 Functions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.5 Other Free Connective Tissue Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.5.1 Fetal Vasculature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.5.2 Stem Villous Arteries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.5.3 Fetal Capillaries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.4 Vasomotor Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.5.5 Lymphatics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6 Fibrinoid of the Villous Trees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.1 Perivillous Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.2 Intravillous Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7 Architecture of Normal Villous Trees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.1 Classifi cation of Villous Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.1.1 Stem Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7.1.2 Immature Intermediate Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.1.3 Mature Intermediate Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.1.4 Terminal Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.1.5 Mesenchymal Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.2 Differentiation and Growth of Villous Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.2.1 Formation of Mesenchymal Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
7.2.2 Differentiation of Mesenchymal Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.2.3 Development of the Terminal Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.3 Angioarchitecture of Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.3.1 Vascular Arrangement in Immature Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.3.2 Larger Vessels of Stem Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Contents xi
7.3.3 Paravascular Capillary Net of Stem Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
7.3.4 Arrangement of Vessels in Mature Intermediate and Terminal Villi . 115
7.3.5 Sinusoids of Terminal Villi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
7.4 General Aspects of Placental Vasculogenesis and Angiogenesis . . . . . . . . . . 117
7.4.1 Vasculogenesis (Day 15–32) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.4.2 Angiogenesis and Vascular Remodeling (Day 32 to Week 40) . . . . . 121
7.5 Molecular Regulation of Vasculogenesis and Angiogenesis . . . . . . . . . . . . . . 121
7.5.1 Vascular Endothelial Growth Factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
7.5.2 Placental Growth Factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
7.5.3 Angiopoietins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.5.4 Fibroblast Growth Factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.5.5 Homeobox Genes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
7.6 Oxygen and Oxygen-Controlled Growth Factors as Regulators
of Villous and Vascular Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
7.6.1 Oxygen Sensing by Placental Tissues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
7.6.2 Evidence for Oxygen-Controlled Fetoplacental Angiogenesis . . . . . 130
7.6.3 Oxygen and Villous Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
7.6.4 Oxygen and Villous Stroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
7.6.5 Oxygen and Intervillous Circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
7.6.6 The Lobular Arrangement of the Villous Trees . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
7.6.7 The Intervillous Clefts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
7.7 Histopathological Importance of Inhomogeneity of Villous Trees . . . . . . . . . 137
7.8 Fetomaternal Flow Interrelations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
8 Characterization of the Developmental Stages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
8.1 Stages of Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
9 Nonvillous Parts and Trophoblast Invasion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
9.1 Extravillous Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
9.1.1 Origins of Extravillous Trophoblast and Cell Columns . . . . . . . . . . . 157
9.1.2 Stages of Extravillous Trophoblast Differentiation
Along the Invasive Pathway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
9.1.3 Proliferative Stem Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
9.1.4 Migratory Cells of the Cell Column. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
9.1.5 Cytotrophoblastic Shell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
9.1.6 Invasive Interstitial Extravillous Trophoblast Cells . . . . . . . . . . . . . . 162
9.1.7 Multinucleated Placental-Bed Giant Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
9.1.8 Endovascular Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
9.1.9 Proteinases, Activators, and Inhibitors Involved
in Trophoblast Invasion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
9.1.10 Cytokines and Hormones Controlling Differentiation
and Invasion of Extravillous Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
9.1.11 Nitric Oxide, Carbon Monoxide, and Trophoblast Invasion . . . . . . . 169
9.1.12 MHC Class I Molecules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
9.1.13 Oxygen-Mediated Regulation of the Invasive Pathway . . . . . . . . . . . 172
9.1.14 Failure of Extravillous Trophoblast Invasion
in Pathological Pregnancies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
9.1.15 Endocrine Activities of Extravillous Trophoblast . . . . . . . . . . . . . . . 175
9.2 Decidua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
9.2.1 Composition of Decidua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
9.2.2 Endometrial Stromal Cells and Decidual Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
9.2.3 Endocrine and Paracrine Aspects of Decidua . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
9.2.4 Uterine Natural Killer Cells (UNK Cells) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
xii Contents
9.2.5 Macrophages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
9.2.6 Dendritic Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
9.2.7 B Cells and T Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
9.2.8 Regulatory T Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
9.2.9 Endometrial Glands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
9.2.10 Decidual Extracellular Matrix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
9.3 Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
9.3.1 Localization of Fibrinoid Subtypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
9.3.2 Functions of Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
9.4 Calcifi cation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
9.5 Chorionic Plate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
9.5.1 Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
9.5.2 Structure at Term . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
9.5.3 Amnion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
9.5.4 Spongy Layer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
9.5.5 Chorionic Mesoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
9.5.6 Extravillous Cytotrophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
9.5.7 Langhans’ Fibrinoid Layer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
9.6 Marginal Zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
9.6.1 Subchorial Closing Ring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
9.6.2 Marginal Sinus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
9.7 Basal Plate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
9.7.1 Development of the Basal Plate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
9.7.2 Layers of the Basal Plate at Term . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
9.8 Uteroplacental Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
9.8.1 The Anatomy of the Uteroplacental Vasculature . . . . . . . . . . . . . . . . 194
9.8.2 Establishment of the Maternal Arterial Circulation . . . . . . . . . . . . . . 195
9.8.3 Number and Position of the Uteroplacental Vessels . . . . . . . . . . . . . 196
9.8.4 Importance of Physiological Changes of Uteroplacental Arteries . . . 196
9.8.5 Stages of Physiological Changes in Uteroplacental Arteries . . . . . . . 198
9.8.6 Structure of Uteroplacental Veins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
9.8.7 Septa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
9.8.8 Cell Islands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
9.9 Pathology of Trophoblast Invasion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9.9.1 Placenta Accreta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
9.9.2 Placenta Increta and Percreta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
9.9.3 Uterine Rupture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
9.9.4 Placenta in Ectopic (Tubal) Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
9.9.5 Placenta in Abdominal Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
9.9.6 Cysts and Breus’ Mole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
9.9.7 Maternal Floor Infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
9.9.8 Decidual Degeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
10 Involution of Implantation Site: Retained Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
10.1 Involution of the Placental Site . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
10.2 Subinvolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
10.3 Placental Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
10.4 Involution of a Remaining Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
11 Anatomy and Pathology of the Placental Membranes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
11.1 Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
11.1.1 Development. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
11.1.2 Amnion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Contents xiii
11.2 Amnionic Epithelium: Different Cell Types and Cell Degeneration . . . . . . . 254
11.3 Cytological and Functional Aspects of the Amnionic Epithelium. . . . . . . . . 255
11.3.1 Amnionic Fluid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
11.3.2 Chromosomal Determinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
11.4 Cellular Metaplasia and Glycogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
11.5 Amnionic Mesoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
11.5.1 A Medley of Themes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
11.5.2 Clinical and Research Applications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
11.6 Chorion Laeve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
11.7 Intermediate (Spongy) Layer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
11.8 Chorionic Mesoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
11.9 Trophoblast Layer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
11.10 Decidua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
11.11 Tensile Properties of the Membranes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
11.12 Pathology of the Membranes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
11.12.1 Preterm Rupture of the Membranes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
11.12.2 Cysts, Tumors, and Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
11.12.3 Amnionic Fluid Embolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
11.12.4 Meconium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
11.12.5 Gastroschisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
11.12.6 Epidermolysis Bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
11.12.7 Amnion Nodosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
11.12.8 Amnionic Bands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
11.12.9 Limb-Body Wall Defect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
11.12.10 Extramembranous Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
12 Anatomy and Pathology of the Umbilical Cord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
12.1 Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
12.2 Amnionic Epithelium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
12.3 Wharton’s Jelly. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
12.4 Structure of Umbilical Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
12.4.1 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
12.4.2 Contractility of Umbilical Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
12.4.3 Hyrtl Anastomosis, False Knots, and Hoboken Nodes . . . . . . . . . 315
12.4.4 Allantois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
12.4.5 Omphalomesenteric Duct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
12.5 Spiral Turns of the Cord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
12.6 Length of the Cord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
12.6.1 Abnormal Length, Nuchal Cord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
12.6.2 Site of Cord Insertion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
12.6.3 Furcate Cord Insertion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
12.6.4 Velamentous Cord Insertion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
12.7 Placental Surface Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
12.8 Nucleated Red Blood Cells (NRBCs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
12.9 Cysts and Edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
12.10 Single Umbilical Artery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
12.11 Placental Transfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
12.12 Knots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
12.13 False Knots . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
12.14 Strictures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
12.15 Rupture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
12.16 Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
12.17 Varices and Aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
12.18 Thrombosis of the Umbilical Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
xiv Contents
12.19 Thrombosis of the Placental Vascular Tree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
12.20 Tumors of the Umbilical Cord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
13 Placental Shape Aberrations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
13.1 Site of Placental Attachment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
13.2 Volumetric Growth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
13.3 Abnormal Shapes (“Errors in Outline”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
13.4 Placenta Previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
13.5 Placenta Membranacea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
13.6 Circumvallate Placenta (Extrachorial, Circummarginate Placentas) . . . . . . . 387
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
14 Histopathological Approach to Villous Alterations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
14.1 Microscopic Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
14.1.1 Assessment of Villous Maturation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
14.1.2 Placental Insuffi ciency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
14.1.3 Examination of Fetal Stem Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
14.1.4 Examination of the Fetal Capillary Bed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
14.1.5 Villous Architecture and Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
14.1.6 Intervillous Space, Infarcts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
14.1.7 Abruptio Placentae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
14.2 Major Histopathological Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
14.2.1 Syncytiotrophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
14.2.2 Knotting of the Syncytiotrophoblast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
14.2.3 Langhans’ Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
14.2.4 Vasculosyncytial Membranes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
14.2.5 Trophoblastic Basement Membrane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
14.2.6 Perivillous Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
14.2.7 Intravillous Fibrinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
14.2.8 Villous Calcifi cation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
14.2.9 Stem Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
14.2.10 Nucleated Red Blood Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
14.2.11 Villous Capillarization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
14.2.12 Stromal Architecture and Stromal Fibrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
14.2.13 Hofbauer Cells (Macrophages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
14.2.14 Infl ammatory Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
14.2.15 Villous Edema or Immaturity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
15 Villous Maldevelopment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
15.1 Three-Dimensional Interpretation of Two-Dimensional Sections . . . . . . . . . 411
15.2 Syncytial Knotting: Artifact or Meaningful Pathological Finding? . . . . . . . . 411
15.3 Classifi cation of Villous Maldevelopment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
15.4 Cases of Villous Maldevelopment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
15.4.1 Synchronous Villous Immaturity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
15.4.2 Persisting Villous Immaturity and Rhesus Incompatibility . . . . . . . 417
15.4.3 Normal Mature Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
15.4.4 Preterm Villous Maturation and Villous Hypermaturity . . . . . . . . . . 419
15.4.5 Prolonged Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
15.4.6 Placentas at High Altitude and Maternal Anemia . . . . . . . . . . . . . . . 420
15.4.7 Intrauterine Growth Restriction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
15.4.8 Maternal Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Contents xv
16 Erythroblastosis Fetalis and Hydrops Fetalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
16.1 Erythroblastosis Fetalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
16.2 Placental Pathology in Erythroblastosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
16.2.1 Nonimmune Hydrops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
16.2.2 a-Thalassemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
16.3 Fetal Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
16.3.1 Fetal Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
16.4 Congenital Anomalies and Hydrops Fetalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
16.5 Congenital Heart Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
16.6 Cardiac Arrhythmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
16.7 Nephrotic Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
16.8 Parvovirus Anemia and Other Causes of Myocarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
16.8.1 Hydrop s of Unknown Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
17 Transplacental Hemorrhage, Cell Transfer, Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
17.1 Transplacental Blood and Cell Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
17.2 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
17.3 Placenta in Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
17.4 Technique for Identifi cation of Fetal Red Blood Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
17.5 Signifi cant Transplacental Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
17.6 Fetal Consequences of Massive Hemorrhage
Across the Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
17.7 Nucleated Fetal Blood Elements Passing Through the Placenta . . . . . . . . . . 477
17.8 Mother to Fetus Transfer of Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
18 Fetal Storage Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
19 Maternal Diseases Complicating Pregnancy: Diabetes, Tumors,
Preeclampsia, Lupus Anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
19.1 Maternal Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
19.1.1 Scleroderma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
19.1.2 Dermatomyositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
19.1.3 Ehlers–Danlos Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
19.1.4 Rheumatoid Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
19.1.5 Acute Fatty Liver of Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
19.1.6 Hyperemesis Gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
19.1.7 Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
19.1.8 Hodgkin’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
19.1.9 Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
19.1.10 Hypercholesterolemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
19.1.11 Pruritus Gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
19.1.12 Pheochromocytoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
19.1.13 Hematological Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
19.1.14 Endocrine Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
19.1.15 Diabetes Mellitus During Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
19.1.16 Maternal Neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
19.2 Hypertensive Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
19.2.1 Preeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
19.2.2 Animal Models . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
19.2.3 Placental Pathology of Preeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
19.2.4 Decidual Arteriopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
xvi Contents
19.2.5 Infarcts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
19.2.6 Abruptio Placentae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
19.2.7 Fetal Effects of Abruptio Placentae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
19.2.8 Other Placental Changes in Preeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
19.2.9 Etiology of Toxemia, Pregnancy-Induced
Hypertension, or Preeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
19.3 Lupus Erythematosus and Lupus Anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
19.3.1 Lupus Erythematosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
19.3.2 Lupus Anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
20 Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
20.1 Chorioamnionitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
20.1.1 Macroscopic Appearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
20.1.2 Microscopic Appearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
20.1.3 General Considerations of Chorioamnionitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
20.1.4 Specifi c Microorganisms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
20.2 Leprosy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
20.3 Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
20.4 Listeriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
20.5 Actinomyces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
20.6 Mycoplasma Hominis and Ureaplasma Urealyticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
20.7 Chlamydia trachomatis and C. psittaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
20.8 Bacterial Vaginosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
20.9 Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
20.10 Necrotizing Funisitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
20.11 Other Spirochetal Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
20.12 Fungus Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
20.13 Virus Infections and Villitides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
20.13.1 Cytomegalovirus Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
20.13.2 Herpes Simplex Virus Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
20.13.3 Varicella (Chickenpox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
20.13.4 Epstein–Barr Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
20.13.5 Smallpox, Vaccinia, Alastrim, and Parvovirus B19 . . . . . . . . . . . . 608
20.13.6 Enteroviruses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
20.13.7 Infl uenza, Mumps, and Rabies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
20.13.8 Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
20.13.9 Rubella (German Measles) and Other Viral Infections . . . . . . . . . 612
20.13.10 Rubeola: Measles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
20.13.11 Human Immunodefi ciency Virus (HIV) Infection . . . . . . . . . . . . . 613
20.14 Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
20.15 Kala-Azar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
20.16 Chagas’ Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
20.17 Babesiosis, Trichomoniasis, Rickettsia, and Ehrlichia . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
20.18 Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
20.19 Other Parasitic Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
20.20 Villitis of Unknown Etiology (VUE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
21 Abortion, Placentas of Trisomies, and Immunological
Considerations of Recurrent Reproductive Failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
21.1 Anatomical Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
21.2 Summary of Placental Findings in Chromosomally Defi ned Abortions . . . . 662
21.2.1 Trisomies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
21.2.2 Polyploidies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Contents xvii
21.2.3 Monosomy X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
21.2.4 Induced Abortion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
21.3 Incomplete Abortion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
21.4 Placenta in Chorionic Villus Sampling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
21.5 Trisomic Placentas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
21.5.1 Chemical Markers and Trisomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
21.6 Recurrent or Habitual Abortion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
22 Molar Pregnancies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
22.1 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
22.2 Genetics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
22.3 Recurrent Hydatidiform Moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
22.4 Complete Hydatidiform Moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
22.5 Partial Hydatidiform Mole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
22.6 Other Attributes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
22.7 Deportation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
22.8 Invasive Mole (Chorioadenoma Destruens) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
22.9 Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708
22.10 Ectopic Moles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
22.11 Complete Mole and Coexistent Fetus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
22.12 PHM with Twin Gestation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
23 Trophoblastic Neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
23.1 Choriocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
23.1.1 Intraplacental Choriocarcinoma (Choriocarcinoma “In Situ”)
and Choriocarcinoma Coincident with Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . 728
23.1.2 Chorangiocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730
23.2 Lesions of Extravillous Trophoblast: Exaggerated Placental Site,
Placental Site Nodule, Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT),
and Epithelioid Trophoblastic Tumor (ETT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
23.3 Ultrastructure of Trophoblastic Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
23.4 Antigenic Studies of Trophoblastic Tumors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
23.5 Epidemiology of Choriocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
23.6 Endocrine Aspects of GTN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
23.7 Ectopic Choriocarcinomas: Tumors in Men . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738
23.8 Therapy of GTN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739
23.9 Choriocarcinoma in Animals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
23.10 Choriocarcinoma in Cell Lines and Genetics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
24 Benign Tumors and Chorangiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747
24.1 Chorangiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747
24.2 Other Benign Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
24.3 Chorangiosis and Chorangiomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
24.4 Mesenchymal Dysplasia and the Beckwith-Wiedemann Syndrome . . . . . . . 756
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
25 Multiple Pregnancies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
25.1 Zygosity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
25.2 The Placenta in the Study of Zygosity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
25.3 Causes of Multiple Births and Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
25.4 Third Type of Twin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774
xviii Contents
25.5 Twinning Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
25.6 Superfetation and Superfecundation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
25.7 Vascular Anatomy of Twin Placentas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
25.8 Monoamnionic Monochorionic Twin Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
25.9 Diamnionic Monochorionic Twin Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
25.10 Diamnionic, Dichorionic Twin Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
25.11 Vanishing Twin Phenomenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
25.12 Fetus Papyraceus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
25.13 Twin-to-Twin Transfusion Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
25.14 Amniopatch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
25.15 Acardiac Twins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826
25.16 Conjoined Twins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
25.17 Sacrococcygeal Teratoma, Epignathus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838
25.18 Congenital Anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840
25.19 Cytogenetics and “Heterokaryotypic MZ Twins” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842
25.20 Chimerism, Mosaicism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843
25.21 Whole-Body Chimerism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
25.22 Triplets and Higher Multiple Births . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
25.23 Twins in Abortion and Ectopic Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
25.24 Morbidity and Mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853
25.25 Hormones in Twin Pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
26 Legal Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
26.1 Twinning Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886
26.2 Infl ammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
26.3 The Green Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889
26.4 Vascular Abnormalities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 890
26.5 Umbilical Cord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
26.6 Placental Villous Color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892
26.7 Other Types of Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895
27 Artifi cial Reproductive Technology (ART) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
27.1 Placental Pathology with ART . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899
27.2 Monozygosity and Monochorionicity Following ART . . . . . . . . . . . . . . . . . 900
27.3 Chimerism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
27.4 Confi ned Placental Mosaicism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
27.5 Imprinting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
27.6 Immunology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925