IX
P R E FA Z I O N E
Quando spiego l’ECMO ai familiari dei pazienti, sono scettici.
“E questo è tutto? Pensavo dovesse essere complesso.”
In fi n dei conti, il meccanismo è ingannevolmente semplice: pompare sangue fuori dal
corpo, permettere all’ossigeno di diffondere, e restituire quel sangue al corpo.
Quindi, perché è difficile per gli operatori sanitari? Perché molti programmi ECMO non
riescono ad applicare correttamente tale supporto? E perché tanti professionisti della sanità
che gestiscono pazienti con ECMO faticano a rispondere nel modo giusto quando le cose
vanno male?
Questo libro è stato scritto per fornire una risposta a queste domande. L'ECMO può essere
sia salvavita che in grado di cambiare la pratica clinica, ma deve essere eseguito all'interno di
un quadro sistematico per fornire l'assistenza ai pazienti gravemente scompensati ed essere
applicato in modo efficace al letto del paziente.
DI COSA TRATTA QUESTO LIBRO
Questo libro propone un'idea centrale: ogni azione che compiamo per i nostri pazienti in
unità di terapia intensiva (UTI) ha un costo. Quando aggiungiamo vasopressori, ventilazione
meccanica, fluidi o farmaci alle cure dei nostri pazienti, lo facciamo per stabilizzarli e, alla
fi ne, modifi care il corso della malattia a sufficienza per consentire un esito migliore. Tuttavia,
tutti questi interventi comportano dei costi, alcuni molto evidenti, altri meno.
Sebbene comprendere e quantificare questo costo possa essere ben compreso in alcune
discipline della medicina, è notoriamente difficile quantificare la tossicità delle cure quando si
tratta di pazienti critici, perché la posta in gioco è alta. Dobbiamo accettare il rischio proprio
a causa della natura così seria di mantenere in vita i pazienti.
L'effetto della tossicità legata al dosaggio delle cure non può essere sottovalutato. Possiamo
aumentare la dose di vasopressori di dieci volte nel corso di pochi minuti, raddoppiare o tri-
plicare il supporto del ventilatore a causa di una desaturazione e somministrare farmaci che
possono influire su recettori completamente sconosciuti.
Ciò ci porta all'ECMO. Se l'ECMO viene applicato o anche solo considerato come parte
delle cure di un paziente, deve essere fatto nel contesto della tossicità delle cure. In altre
parole, l'ECMO deve risparmiare qualche tossicità per giustificare i rischi legati all'aggiunta
di un supporto supplementare. Questo è il principio fondamentale su cui sarà costruito il
resto di questo libro. Una volta stabilito ciò, esploreremo ulteriormente i concetti che circon-
dano l'ECMO per costruire gradualmente una migliore comprensione di questo supporto e
di come interagisce con il corpo.
COME LO FAREMO
La Parte I svilupperà i fondamenti e gli strumenti che saranno utilizzati in tutto il libro.
Inizieremo descrivendo come il corpo fornisce ossigeno, le caratteristiche uniche di tale mec-
canismo e, soprattutto, come questo meccanismo si deteriora nell'ambito di una grave malat-
tia critica. Successivamente, esploreremo il ruolo degli interventi usati in terapia intensiva
per sostenere il trasporto di ossigeno, focalizzandoci sulla tossicità legata al dosaggio che può
essere associata a livelli elevati di supporto in situazioni di malattia grave e scompenso.
X PREFAZIONE
La Parte II introduce il supporto extracorporeo come meccanismo per risparmiare que-
sta tossicità e descrive gli scenari clinici in cui è in grado di farlo. Discuteremo la selezione
dei pazienti per l'ECMO, prestando particolare attenzione all'identificazione dei pazienti che
trarranno maggior beneficio dall’ECMO e che avranno minori probabilità di subire danni. Ci
familiarizzeremo anche con il circuito stesso al fine di comprendere i componenti, gli allarmi
e i sensori, oltre ai tipi di cannule e alle configurazioni che possono essere applicate.
Nella Parte III, svilupperemo approfonditamente la nostra comprensione di come il sup-
porto extracorporeo interagisce con la fisiologia del corpo, esplorando dettagliatamente il
funzionamento di questo supporto. Esamineremo le dinamiche e i limiti del flusso sangui-
gno, le caratteristiche dell’ossigenatore a membrana e i modi specifici in cui l'ECMO intera-
gisce con il corpo sia nel supporto respiratorio che in quello cardiaco.
Infine, la Parte IV metterà tutto insieme, descrivendo i principi di gestione peculiari per i
pazienti in ECMO. Ci rifaremo alla nostra struttura e ai principi stabiliti nella Parte III e pre-
senteremo come tali principi possano essere applicati alla gestione quotidiana, oltre a indi-
care come la gestione possa essere indirizzata verso la riduzione quanto più è possibile della
tossicità. Sebbene il pilastro della gestione dei pazienti in ECMO sia l’offerta di un'eccellente
terapia intensiva, la nostra discussione si concentrerà sui punti rilevanti e unici per i pazienti
con supporto extracorporeo.
PER COSA È PROGETTATO QUESTO LIBRO
Si spera che, al termine di questo percorso, acquisirai un quadro molto migliore su come
gestire l'assistenza ai pazienti con grave insufficienza cardiaca e respiratoria utilizzando il
supporto extracorporeo. Avrai a disposizione gli strumenti e i principi che possono essere
applicati in tempo reale per migliorare l’erogazione dell'assistenza al letto del paziente.
Questi principi potrebbero non essere esaustivi, ma costituiranno una struttura su cui potrai
costruire, integrando la conoscenza, l’esperienza, la comprensione e la prospettiva acquisite
da ogni paziente di cui ti sono affidate le cure.
PER COSA NON È PROGETTATO QUESTO LIBRO
Questo libro viene presentato con umiltà, sapendo ciò che può e non può offrire.
Questo libro non è disegnato per essere esaustivo. Al contrario, è pensato per essere con-
ciso, accessibile e comprensibile, al fine di sviluppare una struttura su cui costruirci sopra.
Si spera che questo quadro possa fornirti delle strategie da applicare a scenari specifici dei
pazienti al fi ne di contestualizzare e comprendere meglio ciò che sta accadendo clinicamente.
Esistono molteplici approcci alle sfide cliniche che incontrerai. Nella misura del possibile,
saranno evitati processi e protocolli specifici, tenendo presente che spesso devono essere
adattati alle esigenze specifiche dell'istituzione e del programma.
Questo materiale è progettato per descrivere i principi generali e le esperienze acquisite
durante l'assistenza a questi pazienti. Pertanto, le spiegazioni, le illustrazioni e i concetti sono
concepiti come descrittivi piuttosto che conclusivi.
Il libro non deve essere considerato come consulenza medica. La cura dei singoli pazienti
deve essere inserita nel contesto della situazione clinica specifica.
E infine, i principi e i concetti sono principalmente sviluppati nel contesto dell'assistenza
agli adulti. Sebbene possano certamente essere applicati ai pazienti pediatrici in molti aspetti,
la maggior parte dei principi è stata sviluppata attraverso l'esperienza nell'assistenza alla
popolazione adulta.
Sono entusiasta di intraprendere questo viaggio insieme e sono grato per l'opportunità di
condividere l'esperienza, i principi e la struttura da seguire.