Introduzione................................................................................ xi
Prefazione .................................................................................. xii
Parte 1 | LE CURE PALLIATIVE..................................................1
1.1 Principi e Filosofia delle Cure Palliative: cosa sono le Cure Palliative .................3
1.2 Il modello proposto dalle Cure Palliative: come rispondere al dolore totale e alla
sofferenza ..........................................................................................................7
1.3 Specificità dell’attività clinico-assistenziale in Cure Palliative: il paziente in fase
avanzata, il controllo dei sintomi e delle problematiche cliniche......................11
1.4 La normativa: il contesto italiano.....................................................................16
1.5 Servizi specialistici di Cure Palliative................................................................23
1.6 Le Cure Palliative precoci e la continuità delle cure .........................................35
1.7 Il lavoro d’équipe.............................................................................................43
1.8 Ruolo della famiglia.........................................................................................47
1.9 La formazione in Medicina e Cure Palliative....................................................49
1.10 Considerazioni conclusive.............................................................................57
Parte 2 | COME IDENTIFICARE IL PAZIENTE.......................59
2.1 Principali traiettorie delle patologie evolutive ..................................................61
2.2 Complessità dei bisogni...................................................................................66
2.3 Strumenti per identificare il paziente in fase avanzata nelle varie patologie.......72
2.4 Per saperne di più............................................................................................84
Parte 3 | IL DOLORE.................................................................91
3.1 Diagnosi..........................................................................................................93
3.2 Principi di valutazione e misurazione del dolore da cancro ..............................96
3.3 Principi di gestione della terapia antalgica......................................................101
3.4 Uso di oppioidi per il dolore severo ...............................................................115

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vi Handbook di Medicina e Cure Palliative nell’adulto

3.5 Effetti indesiderati degli oppioidi per il dolore severo ....................................131
3.6 Trattamenti adiuvanti per dolori specifici.......................................................138
3.7 Dolore acuto di breve durata: Dolore Episodico Intenso (DEI) o (Breakthrough
pain - BTP)...................................................................................................141
3.8 Oppioidi e insufficienza renale o insufficienza epatica in fase avanzata ...........154
3.9 Controllo del dolore durante gli ultimi giorni e le ultime ore di vita..............156
3.10 Approccio non farmacologico al controllo del dolore...................................160
3.11 Glossario .....................................................................................................161
Parte 4 | ALTRI SINTOMI .......................................................165
A | Sintomi gastrointestinali
4.1 Anoressia e cachessia......................................................................................167
4.2 Disfagia .........................................................................................................177
4.3 Nausea e Vomito ...........................................................................................193
4.4 Occlusione Intestinale Maligna .....................................................................203
4.5 Ascite neoplastica ..........................................................................................215
4.6 Stipsi .............................................................................................................223
4.7 Singhiozzo.....................................................................................................228
4.8 Ittero.............................................................................................................234
B | Sintomi respiratori
4.9 Dispnea.........................................................................................................238
4.10 Tosse ...........................................................................................................246
4.11 Rantolo (Secrezioni respiratorie alla fine della vita)......................................253
4.12 Emottisi ......................................................................................................258
C | Sintomi ematologici
4.13 Anemia........................................................................................................261
4.14 Astenia /Affaticamento /Debolezza /Fatigue ................................................267
4.15 Utilizzo di Emocomponenti ........................................................................273
4.16 Profilassi Trombo-embolia venosa................................................................282
D | Sintomi neurologici
4.17 Delirium .....................................................................................................290
4.18 Confusione acuta ........................................................................................297
4.19 Agitazione e irrequietezza nel fine vita .........................................................301

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Indice vii

4.20 Ansia ...........................................................................................................303
4.21 Depressione.................................................................................................313
4.22 Insonnia ......................................................................................................321
4.23 Sonnolenza..................................................................................................330
4.24 Epilessia sintomatica....................................................................................331
4.25 Ipertensione endocranica.............................................................................343
4.26 Malattie neurologiche inguaribili.................................................................354
E | Problemi della pelle
4.27 Problemi della pelle.....................................................................................373
4.28 Prurito.........................................................................................................375
4.29 Sudorazione.................................................................................................379
4.30 Fistole cutanee.............................................................................................381
4.31 Ferite fungoidi neoplastiche.........................................................................383
4.32 Ulcere da pressione......................................................................................385
4.33 Linfedema cronico.......................................................................................393
F | Problemi del cavo orale
4.34 Cura del cavo orale......................................................................................396
4.35 Stomatite/Mucosite....................................................................................398
4.36 Xerostomia..................................................................................................402
4.37 Eccessiva salivazione o scialorrea con problemi di deglutizione....................405
4.38 Igiene del cavo orale....................................................................................406
G | Diabete
4.39 Cure Palliative per le persone con diabete....................................................407
4.40 Traiettorie di salute e le categorie funzionali per il paziente diabetico...........409
4.41 Strategie di gestione e obiettivi delle Cure Palliative per il paziente diabetico412
4.42 Gestione dei farmaci del diabete nei pazienti in Cure Palliative....................417
4.43 Gestione del diabete indotto da corticosteroidi nei pazienti in Cure Palliative. 420
4.44 Sospensione del trattamento per il diabete nei pazienti in Cure Palliative ....424
4.45 Nutrizione e idratazione nei pazienti diabetici in Cure Palliative..................427
4.46 Supporto alla famiglia/caregiver del paziente con diabete.............................428
H | Sedazione palliativa
4.47 Sedazione palliativa .....................................................................................430
4.48 Indicazioni cliniche.....................................................................................435

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viii Handbook di Medicina e Cure Palliative nell’adulto

4.49 Comunicazione e processo decisionale.........................................................439
4.50 Sedazione Palliativa: Procedura e monitoraggio del paziente........................444
4.51 Riflessioni etiche .........................................................................................454
I | Emergenze in cure palliative
4.52 Emergenze in Cure Palliative.......................................................................456
4.53 Emorragia massiva.......................................................................................463
4.54 Compressione del midollo spinale...............................................................470
4.55 Ostruzione maligna della vena cava superiore..............................................474
4.56 Ipercalcemia ................................................................................................476
J | Cura e assistenza negli ultimi giorni di vita
4.57 Sintomi degli ultimi giorni di vita ...............................................................481
4.58 Rimodulazione della terapia nella imminenza della morte ...........................496
4.59 Sostegno alla famiglia del paziente durante l’agonia .....................................504
K | Problemi di nutrizione e disidratazione in cure palliative

4.60 Nutrizione ed idratazione in Cure Palliative: principi fondamentali e raccoman-
dazioni ........................................................................................................508

4.61 Nutrizione nel paziente con breve aspettativa di vita....................................517
4.62 Disidratazione e reidratazione nella fase finale della vita...............................524
Parte 5 | COMUNICAZIONE E ASPETTI PSICOLOGICI,
SOCIALI, ETICI E SPIRITUALI ...............................535
5.1 Dolore totale.................................................................................................537
5.2 Cammino verso la consapevolezza e la comunicazione progressiva .................541
5.3 Relazione di cura con la persona malata.........................................................546
5.4 Conversazioni di fine vita ..............................................................................550
5.5 Le fasi del morire: aspetti psicologici .............................................................563
5.6 Significato della Pianificazione Condivisa delle Cure (PCC)..........................569
5.7 Il processo decisionale ...................................................................................576
5.8 Aspetti spirituali nella relazione con la persona malata...................................581
5.9 Supporto alla fase del lutto ............................................................................585
5.10 Considerazioni conclusive e riflessioni etiche...............................................591
5.11 Ruolo dei Volontari.....................................................................................597

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Indice ix
Parte 6 | DISPOSITIVI MEDICI IN CURE PALLIATIVE.......601
6.1 Dispositivi medici in Cure Palliative..............................................................603
6.2 Gestione della tracheostomia e della cannula tracheale...................................605
6.3 Aspirazione tracheobronchiale in paziente tracheostomizzato ........................613
6.4 Educazione terapeutica alla famiglia e al caregiver del paziente tracheostomizzato
615
6.5 Drenaggio toracico.................................................................................... 616
6.6 Drenaggio a permanenza per ascite maligna............................................... 617
6.7 Nefrostomia percutanea ............................................................................ 618
6.8 Stent biliari............................................................................................... 621
6.9 Drenaggio biliare ...................................................................................... 623
6.10 PEG - Gastrostomia endoscopica percutanea ........................................... 625
6.11 ICD - Defribrillatori Cardiaci Impiantabili (ICDs) e Pace Maker (PM) ... 629
6.12 Le vie di somministrazione dei farmaci .................................................... 634
6.13 Uso dell’ecografo in Cure Palliative ......................................................... 664
Parte 7 | VALUTAZIONE DEGLI OUTCOME IN CURE
PALLIATIVE ..............................................................671
7.1 La valutazione degli outcome in Cure Palliative ..............................................673
7.2 Piano Assistenziale Individuale - PAI.............................................................678
Bibliografia ..............................................................................689
Indice analitico ........................................................................705