INTRODUZIONE
Massimo Pasquini
Le motivazioni che hanno portato a redigere questo volume sul Disturbo
ossessivo-compulsivo (DOC) nascono da molteplici istanze, che posso-
no essere sintetizzate nel concetto, insito nella conoscenza dei fenome-
ni naturali, che il tempo cambia le cose. Se non si volesse essere così
decisi nell’affermare ciò, si potrebbe sostenere, quantomeno, che le in-
formazioni ottenute dagli studi scientifici su questo disturbo hanno pro-
dotto, negli ultimi venti anni, numerose evidenze ed alcune suggestioni
che indicano dei meccanismi psicopatologici differenti rispetto alla ver-
sione che tutti abbiamo appreso: le ossessioni determinano una soffe-
renza tale per cui il soggetto mette in atto compulsioni, manifeste o men-
tali, atte a ridurre l’angoscia.
Partendo dalla nosografia, il DOC è stato rimosso dal capitolo dei
Disturbi d’Ansia del DSM-IV ove era incluso, per formare un capitolo a
sé nel DSM-5, che oltre al DOC include i seguenti disturbi: il Disturbo
da Dismorfismo Corporeo, il Disturbo da Accumulo, la Tricotillomania,
il Disturbo da Escoriazione (Skin-picking), il Disturbo ossessivo-com-
pulsivo indotto da sostanza/farmaco e il Disturbo ossessivo-compulsi-
vo dovuto ad un’altra condizione medica. Questa variazione nosografi-
ca si deve ai molteplici studi prodotti dai più esperti studiosi della psi-
copatologia del DOC negli anni ’90 e nei primi anni del nuovo secolo
che sottolineavano l’enorme differenza dello stesso rispetto ai Disturbi
d’Ansia relativamente a dati clinici, fenomenologici, biologici, genetici,
di comorbidità, di decorso e soprattutto di risposta ai trattamenti. Ciò
che accumuna i Disturbi correlati al DOC compresi nel capitolo del
DSM-5 è il primato della coazione interna descritta dalla psicopatologia
classica europea, intesa anche come “deficit volitivo”. Ciò può essere
descritto come la sconfitta della volontà nell’impedire il ripetersi di os-
sessioni e compulsioni, superando le teorie emotive e intellettive sinte-
tizzate da Berrios (1). In particolare, secondo la teoria intellettiva il pri-
mum movens del DOC sarebbe stato legato alla disfunzione ideativa,
la cui conseguenza si palesava nelle compulsioni. Dati recenti di neu-
roimaging e neuropsicologici sostengono l’opposto: le alterazioni ipo-
tizzate, e tuttora dibattute come in qualsiasi ambito scientifico, riguar-
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“Ogni teoria ha bisogno
di un’idea e di una storia”
Stephen Jay Gould
6Introduzione
dano le connessioni funzionali tra i circuiti fronto-sottocorticali coinvol-
genti la corteccia frontale, i gangli della base e il talamo. Le aree corti-
cali prefrontale dorsolaterale, orbitofrontale laterale, cingolata anterio-
re e prefrontale orbitaria mediale sono connesse, mediante circuiti neu-
ronali funzionalmente distinti, con lo striato, il globo pallido, la sostan-
za nera e il talamo. Questi particolari meccanismi psicopatologici sono
emersi dagli studi di Milad e Rauch (2) e della Gillan (3,4,5) per i quali
le compulsioni avrebbero un ruolo primario nel determinismo del Di-
sturbo ossessivo-compulsivo, in quanto vi sarebbe una alterazione tra
i sistemi di abitudine orientata agli obiettivi e i sistemi automatici di abi-
tudini. Laddove il sistema diretto agli obiettivi esercita un controllo per
cui le azioni vengono eseguite per raggiungere obiettivi desiderabili o
per evitare risultati indesiderabili, mentre le azioni abitudinarie sono
comportamenti insensibili alla contingenza e al valore del risultato, in
altre parole, sono atti afinalistici e in un certo senso ego-distonici.
L’eccessiva dipendenza dal sistema delle abitudini osservata nei pa-
zienti affetti da DOC, con conseguente primato delle compulsioni sulle
ossessioni, potrebbe portare a ridefinire il disturbo come Disturbo Com-
pulsivo-Ossessivo (DCO) [Compulsive Obsessive Disorder (COD)], piut-
tosto che Disturbo ossessivo-compulsivo. Questi complessi meccanismi
neuropsicologici a cui sottendono particolari alterazioni neurotrasmetti-
toriali verranno trattate in esteso nel capitolo 5.
Tornando alla psicopatologia classica del secolo scorso, alcuni con-
cetti come quelli descritti da Janet sulla psicoastenia hanno involontaria-
mente contribuito alla confusione dei soggetti da DOC e soggetti affetti
da Disturbo anancastico di personalità o, per dirla con il DSM, con il Di-
sturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Lo stesso Janet nel suo trat-
tato del 1903 forniva una serie di casi clinici differenti tra loro sia per ma-
nifestazione clinica che per decorso (6). Tuttavia, l’aver attribuito al pa-
ziente anancastico la condizione di substrato per lo sviluppo del DOC
tuttora crea dei malintesi. Le due condizioni psicopatologiche sono di-
stinte, ovvero un soggetto con DOC può non avere alcun sintomo psico-
patologico dell’anancastico e viceversa. Ciò non toglie che i due Distur-
bi possono manifestarsi contemporaneamente (come descritto nel capi-
tolo 3). Questo malinteso ha portato alcuni terapeuti alla convinzione di
trattare con estrema efficacia soggetti affetti da DOC laddove si trattava
di pazienti con un puro Disturbo anancastico di personalità. Per questi
motivi la valutazione clinica, che include la diagnosi, necessita compe-
tenze e conoscenze. Pampaloni et al (7) hanno descritto con sistemati-
cità il corretto processo valutativo del DOC. La diagnosi si può porre me-
diante la SCID-5, oppure nella versione MINI, la gravità del disturbo va
verificata tramite gli item della Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
(Y-BOCS), con lo stesso strumento si possono differire i sottotipi e le
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transizioni tra sottotipi nel tempo. Al proposito, merita di essere ricorda-
to come non esistano “sottotipi puri” ma i pazienti, oltre a poter avere di-
versi sottotipi di ossessioni e compulsioni, nel tempo possono variare gli
stessi. Sempre tramite la Y-BOCS, si può accertare il grado di insight e
la capacità del paziente a resistere o meno sia alle ossessioni che alle
compulsioni.
Sono strumenti molto semplici da usare, per quanto riguarda i sottoti-
pi ci si sorprenderà nello scoprire che mentre il soggetto chiede aiuto per
un sottotipo più pervasivo, saranno presenti altre ossessioni e compul-
sioni ritenute dal soggetto meno rilevanti, ma fintanto che non vengano
indagate si corre il rischio di credere che il soggetto soffra solo della di-
mensione ossessiva comunicata, con le implicite conseguenze terapeu-
tiche. Ma l’aspetto più importante, e troppo spesso non valorizzato, è la
gravità della sintomatologia. Facendo un esempio semplice che si basa
sulla durata di rituali compulsivi o sulla durata e persistenza di pensieri
ossessivi, un soggetto che deve compiere determinati rituali per più di
otto ore al giorno, evento piuttosto frequente, differisce da chi la stessa
manifestazione sintomatologica deve attuarla per meno di un’ora. Il gra-
do di compromissione sociale-lavorativa è notevolmente differente, così
come differenti saranno il decorso e l’efficacia delle specifiche terapie.
Pertanto, distinguere il livello di gravità e la risposta o meno ai trattamen-
ti tradizionali sono informazioni fondamentali per i pazienti e per i clinici.
Distinguere tra pazienti resistenti ai trattamenti oppure refrattari ai tratta-
menti, implica il conoscere le due definizioni ed il saper trattare adegua-
tamente questi soggetti. A titolo esemplificativo, un paziente con DOC di
moderata gravità necessita di percorso di terapia cognitivo-comporta-
mentale (CBT) specifico e farmaci serotoninergici ad alto dosaggio (8-
12). Il rischio è che un paziente si convinca di essere tra coloro che non
rispondono adeguatamente ai trattamenti perché ricevono prescrizioni
ripetute di serotoninergici a basso dosaggio, oppure perché si sottopon-
gono a psicoterapie non riconosciute come efficaci per il DOC. Come per
molti altri disturbi mentali spesso vengono erogate psicoterapie che non
hanno prove di efficacia e che non sono contemplate nelle diverse linee
guide per tali Disturbi. Inoltre, come spesso accade, quando si chiede al
paziente che tipo di psicoterapia abbia fatto o sia in essere non sa ri-
spondere. Questa però è una conseguenza di un problema più relativo
alla gestione della salute mentale nel nostro Paese: ovvero le psicotera-
pie riconosciute efficaci nelle linee guida internazionali non possono es-
sere erogate in ambito pubblico per mancanza di risorse, delegando così
il circuito privatistico nella gestione delle psicoterapie. Questi aspetti ver-
ranno approfonditi nei capitoli 2, 7 e 8.
Rispetto alle informazioni scolastiche che tutti abbiamo studiato, e
che per certi versi vengono tuttora tramandate nei vari testi, non compa-
Introduzione
8Introduzione
iono alcune evidenze cliniche ormai ben appurate che complicano il de-
corso del DOC.
La prima e molto diffusa è il fenomeno noto come “family accomoda-
tion” che comprende tutte quelle situazioni in cui il paziente coinvolge
uno o più familiari nei rituali compulsivi, oppure la famiglia stessa decide
di evitare situazioni, parole o altro che possano elicitare i sintomi del pa-
ziente. Quello che sembra un atteggiamento accuditivo, o quantomeno
di comprensione, diviene invece un fattore prognostico negativo (13).
Pertanto, in qualsiasi setting, è auspicabile che si valuti la presenza di
questo fenomeno per poi chiarire con il paziente e i familiari che questo
atteggiamento tende a cronicizzare il disturbo.
Una evidenza, altrettanto solida, è relativa al periodo di malattia non
trattata (Duration of untreated illness). Per vari motivi come stigma, cul-
tura, iatrogenica, è stato stimato che il periodo di malattia non trattata
può variare tra i 10 ai 20 anni in media (14), con conseguenze particolar-
mente negative sulla efficacia dei trattamenti somministrati per la prima
volta a distanza di così tanti anni dall’esordio del DOC. Questo aspetto
cruciale per il decorso del DOC sarà trattato nel capitolo 6. Associato alla
durata di malattia non trattata vi è il ruolo di neurotrasmettitori eccitatori,
come il glutammato, nella patogenesi del DOC. Fino agli inizi del secolo
non si faceva accenno alle implicazioni neurotrasmettitoriali e potenzial-
mente citotossiche dell’eccesso di glutammato nel DOC. La presenza
del suo catabolita in eccesso in alcune strutture cerebrali è stata dimo-
strata tramite studi di spettrometria e di neuroimmagini (15,16). Il motivo
per cui collego la durata di malattia non trattata e la citotossicità del glu-
tammato può avere senso nella comprensione dei soggetti refrattari ai
trattamenti. Un soggetto può essere considerato refrattario ai trattamen-
ti se non ha mostrato alcuna risposta alla CBT e a tre tentativi di tratta-
mento con antidepressivi diversi usati per almeno tre mesi ad alto do-
saggio, e con almeno un tentativo di augmentation con risperidone o ari-
piprazolo a basso dosaggio (10-12). Rispetto a questa definizione vanno
fatte alcune osservazioni. Per prima cosa, la prescrizione di alti dosaggi
di serotoninergici, già accennata in precedenza, influenza anche il tasso
di pazienti resistenti a un primo trial di trattamento che è circa del 40%
(67). Se le prescrizioni continuano ad essere a bassi dosaggi per perio-
di incongrui i pazienti da resistenti diverranno falsamente refrattari. Tut-
tavia, anche a fronte di una elevata percentuale di pazienti realmente re-
frattari ai trattamenti dobbiamo considerare quali fattori possono concor-
rere nel determinare tale condizione. Come si diceva poc’anzi, ad oggi
sappiamo che i fattori che influenzano la refrattarietà ai trattamenti sono:
un lungo periodo di malattia non trattata e la citotossicità del glutamma-
to in eccesso negli spazi intersinaptici, in particolare nelle strutture più
arcaiche e meno plastiche del nostro sistema nervoso centrale, ovvero i
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gangli della base. Se queste strutture vanno incontro ad una importante
e diffusa neurolisi, le funzioni specifiche di queste strutture non possono
più essere vicariate come accade in strutture corticali, laddove il livello di
plasticità neuronale è maggiore.
Pertanto, se, per ipotesi, un soggetto esordisce con un DOC a 12 anni
e viene trattato adeguatamente per la prima volta solo a 24 anni, molto
probabilmente avrà dei gangli della base lesionati dalla citotossicità del
glutammato non rimosso per 12 anni. Per questo motivo potrebbe esse-
re altamente probabile che non risponderà ai trattamenti. L’importanza di
diagnosticare e trattare in modo adeguato in tempo questi soggetti è
quindi spiegata. Mi permetto di sottolineare una ulteriore osservazione
relativa alla definizione di refrattarietà ai trattamenti: si fa menzione an-
che dell’aggiunta di bassi dosaggi di risperidone, solitamente 1 mg, e ari-
piprazolo, solitamente 5 mg, mentre non vi sono evidenze di efficacia per
altri antipsicotici. L’elemento che incuriosisce è che questi due farmaci
usati a basso dosaggio rappresentano la prima linea di trattamento indi-
cato dalle Linee Guida Internazionali per il trattamento del Gilles de la
Tourette (17). Questo disturbo neurologico è caratterizzato da: tic multi-
pli ripetuti, motori e vocali, a volte associato ad ossessioni e compulsio-
ni, che durano per più di un anno. I sintomi compaiono solitamente in pa-
zienti di età compresa tra i 4 e i 10 anni, e in forma ancor più grave tra i
10 e i 12 anni di età. Riporto qui la definizione di questo disturbo per una
serie di motivi: la stretta connessione dei meccanismi patofisiologici del-
la compulsività con i tic, la presenza di sintomi di spettro OC, ed il fatto
che spesso nelle anamnesi remota di pazienti adulti che riferiscono di
soffrire di DOC compaiono spesso tic motori e a volte motori e fonatori.
Un’ulteriore osservazione sulla definizione di resistenza, e primaria-
mente con le linee guida per il trattamento del DOC, è relativa al tratta-
mento cognitivo-comportamentale. Tra le varie tecniche impiegate, quel-
la consigliata in prima linea è l’Esposizione con la prevenzione delle ri-
sposte (ERP). Ovvero una tecnica che lavora inizialmente sulle compul-
sioni (manifeste o non manifeste) e successivamente sugli aspetti di
mentalizzazione. L’efficacia dimostrata da numerosi studi controllati ran-
domizzati (RCT), definendo la CBT+ERP la prima linea di trattamento
per adulti e bambini, si basa sull’abbattimento delle scale di gravità del-
le compulsioni misurate tramite la Y-BOCS. Quindi i terapeuti che seguo-
no i protocolli standard per trattare il DOC cercano, come prima strate-
gia, di ridurre le compulsioni. Questi aspetti specifici verranno trattati più
approfonditamente nel capitolo 8.
Mentre nel capitolo 7, oltre ai trattamenti solitamente impiegati ed in-
dicati dalle Linee Guida Internazionali, verrà ampiamente discusso l’im-
piego dei farmaci antiglutammatergici, che attualmente non hanno indi-
cazione per il DOC. Finora sono stati usati in numerosi RCT, con esiti di-
Introduzione
10Introduzione
versi. Questi farmaci che sono usati per patologie non psichiatriche,
quindi studiati e designati per curare altre patologie, anche neurodege-
nerative. Solo le linee Guida del Maudlsey citano la acetilcisteina ad alto
dosaggio come scelta di prima linea (8).
Senza anticipare troppo quanto verrà illustrato nel capitolo 7, vorrei
stressare un ulteriore punto di vista che potrebbe essere rilevante per
quanto riguarda la refrattarietà ai trattamenti. Ovvero, se si dovesse ri-
levare corretta l’ipotesi per la quale alla lunga durata di malattia non
trattata è sottesa una citotossicità da glutammato in eccesso nei gangli
della base, perché non si può prevedere l’impiego di antiglutammater-
gici in una fase più precoce? La domanda che sorge spontanea è:
come possiamo usare in prima linea dei farmaci che non hanno indica-
zione per il DOC? Bene, di questa controversia se ne parla in ambito
scientifico da circa 25 anni e la soluzione a questo quesito sarà proba-
bilmente suggerita dal primo antiglutammatergico con indicazione mi-
nisteriale per il trattamento del DOC, attualmente in fase 2 di sperimen-
tazione, il troriluzolo.
Guardando l’altra faccia della medaglia, il 40-50% dei pazienti rispon-
de al trattamento di prima linea. Per comprendere al meglio la comples-
sità del DOC la definizione di risposta ai trattamenti, accettata a livello in-
ternazionale, consiste nella riduzione del punteggio di gravità della
Y-BOCS del 35% rispetto al punteggio ottenuto prima del trattamento
(18). Dunque, per fortuna, molti pazienti riescono ad avere una efficacia
completa o molto soddisfacente. Consideriamo però coloro che vengono
definiti come “responders” che hanno ottenuto una riduzione sintomato-
logica del 40%; in altre parole se ci riferiamo ad un paziente che è impe-
gnato in rituali compulsivi oppure lamenta ossessioni per 8 ore al giorno,
la risposta al trattamento si traduce nell’essere impegnato dalla patolo-
gia per quattro ore al giorno per il sottotipo ossessivo-compulsivo più ri-
levante per il paziente. La gravità di questo disturbo è derivabile da que-
sto descrittore; per capirci, se io soffrissi di una patologia polmonare o
cardiologica ed il mio medico mi dicesse che ho risposto bene al tratta-
mento prescritto perché la mia sintomatologia cardio-respiratoria si è ri-
dotta del 50%, sarei piuttosto perplesso riguardo tale esito.
Non è un caso se i pazienti per primi spesso ci chiedono e propon-
gono percorsi di neuromodulazione tramite stimolazione magnetica
transcranica ripetitiva (TMSr) o stimolazione cerebrale profonda (DBS).
La modulazione della plasticità cerebrale è una opportunità terapeutica
per il trattamento di alcuni disturbi psichiatrici maggiori che gradual-
mente sono passate dalla ricerca alla applicazione in campo clinico.
Numerose ricerche, attuate con diversi protocolli, stanno dimostrando
l’efficacia di tali tecniche non invasive nel trattamento del DOC resi-
stente ai trattamenti.
11
L’efficacia ed i limiti di queste tecniche saranno illustrate nel capitolo 9.
Per quanto riguarda l’esordio del DOC, la maggior parte dei pazienti
ha un esordio prima dei 18 anni e molti pazienti in età preadolescenzia-
le. Spesso questi quadri sintomatologici all’inizio possono passare inos-
servati, in particolare per i gradi di lieve-moderata gravità, in quanto que-
sti soggetti per vergogna riescono ad occultare ai genitori i rituali com-
pulsivi oppure perché gli stessi genitori tendono a sottovalutare l’impor-
tanza delle manifestazioni cliniche. All’interno degli esordi precoci si si-
tuano delle condizioni per molti poco conosciute ma note ai pediatri e ai
neuropsichiatri infantili come PANS (Pediatric Acute-onset Neurop-
sychiatric Syndrome), che comprendono le PANDAS (Pediatric Autoim-
mune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus in-
fections), termine coniato dalla Swedo et al. nel 1998 al fine di descrive-
re un gruppo di bambini e adolescenti che sviluppavano una sintomato-
logia ossessiva, ticcosa e con altre manifestazioni neuropsichiatriche in
seguito ad infezioni da Streptococco beta-emolitico di tipo A. Il meccani-
smo patogenetico sotteso è una reazione autoimmune contro i gangli
della base che mostrano delle somiglianze nella struttura proteica del
germe stesso. I clinici che hanno avuto modo di diagnosticare e trattare
questi pazienti per la prima volta tendono a sorprendersi della efficacia
delle terapie antibiotiche ed immunomodulatorie sulle sintomatologie tic-
cose o di spettro ossessivo-compulsivo.
Come detto, questi casi sono perlopiù noti ai pediatri e ai neuropsi-
chiatri infantili; tuttavia, passando all’età adulta non è raro visitare pazien-
ti che hanno ricevuto in età infantile tale diagnosi. Generalmente i sintomi
ossessivo-compulsivo possono essere stagionali, associati a elevazione
del titolo anti-Streptolisinico (TAS) e del titolo degli anticorpi diretti contro
la desossiribonucleasi B (DNasi B). Sul piano clinico oltre al DOC, i sog-
getti possono presentare disturbi minzionali e labilità emotiva.
Riconoscere queste sindromi e trattarle adeguatamente è doveroso
per gli psichiatri che hanno in cura giovani pazienti affetti da DOC.
Illustrando sinteticamente quanto verrà descritto nei capitoli di questo
testo, ho cercato di fornire al lettore una serie di indizi, derivabili per gran
parte dalla letteratura scientifica più recente, e in parte dalla esperienza
clinica con persone affette da questo disturbo, che potrebbero aprire una
discussione scientifica sul nuovo paradigma, riconsiderando quindi la
consueta relazione causale tra sintomi ossessivi e compulsivi (19). Se-
condo questa visione le compulsioni sarebbero da considerare come pri-
mum movens del disturbo e le ossessioni sia come conseguenze che
come propagatrici della compulsività (20). Le ossessioni eventualmente
rappresenterebbero una conseguenza piuttosto che la causa delle com-
pulsioni, e sarebbero volte a tentare di “mentalizzare” la sensazione di
perdita di controllo collegata alle compulsioni (21), suggerendo l’idea
Introduzione
12Introduzione
che il DOC possa essere ribattezzato come Disturbo Compulsivo-Os-
sessivo [Compulsive Obsessive Disorder (COD)].