PREFAZIONE
Il percorso del paziente ‘critico’ è abbastanza ben delineato, sul piano organizzativo, dalle emergenze territoriali
fino ai reparti di rianimazione, attraversando le strutture di pronto soccorso, osservazione breve-intensiva,
medicina d’urgenza, terapia subintensiva e intensiva, secondo i livelli di gravità. Ciò spesso comporta la partecipazione
degli altri specialisti, dall’emodinamica alla neurochirurgia e così via, in un gioco di squadra che ha
salvato e salva molte vite ogni anno.
Non basta la buona organizzazione. Conoscenze teoriche e competenze procedurali e tecnologiche sono
indispensabili affinché il difficile approccio determini buoni, a volte straordinari, risultati. In più medici e infermieri
protagonisti del processo di diagnosi e terapia devono avere la capacità ‘specialistica’ di gestire il tutto in
tempi ristretti, spesso in contesti difficili, anche per la continua evolutività del quadro clinico.
Per questo motivo il processo di apprendimento/perfezionamento del personale, ormai ben definito nei
programmi delle Scuole di specialità, non può prescindere dalla necessità di apprendere sul campo, affianco a
colleghi esperti, tutto il vasto e indispensabile ‘know how’ teorico-pratico (studio-guardo-aiuto-faccio).
L’impegno di autori e coordinatori di questo testo è stato perciò di schematizzare l’approccio a tutte le
possibili urgenze emergenze, in forma chiara ma volutamente sintetica, in modo da essere ugualmente fruibile
come materia di studio ‘organizzato’, ma anche, all’occorrenza come ‘pocket book’ da consultare rapidamente
se necessario.
Nell’ambito di una vasta letteratura internazionale con tali caratteristiche, questo libro, scritto da colleghi
che hanno acquisito una solida esperienza ‘sul campo’, rappresenta un progetto riuscito per completezza, chiarezza,
fruibilità pratica dei vari temi affrontati sulla base delle più recenti evidenze scientifiche.
Auguro sinceramente agli autori il successo che meritano, ricordando sempre, tuttavia, che dedicarsi al
malato critico si caratterizza per l’indispensabilità di un aggiornamento continuo, che dovrà accompagnarli per
l’intera durata del loro percorso professionale.
Fernando Schiraldi
Past-president della
Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza

PRESENTAZIONE
David Sackett, uno dei padri dell’Evidence Based Medicine, in un editoriale sul British Medical Journal del
1996, ne descrive mirabilmente il significato: il medico deve essere in grado di integrare la propria esperienza
clinica con la migliore evidenza disponibile in letteratura, non solo negli studi randomizzati ma anche in quelli
relativi alle scienze di base. Inoltre, l’Autore sottolinea l’importanza che il clinico si muova senza ignorare i
valori, i desideri e le aspettative del paziente che ha in cura. Ci sono, a ben guardare, i germi che condurranno,
nei decenni successivi, allo sviluppo della medicina personalizzata. Sembra impossibile applicare i principi
dell’EBM alla Medicina d’Emergenza-Urgenza, o più genericamente alla Medicina d’Area Critica, considerando
la complessità dei quadri clinici, i tempi ridottissimi di intervento e la molteplicità delle figure professionali
chiamate a dare il proprio determinante contributo. Eppure oggi il mondo dell’urgenza-emergenza si muove
saldamente su questi binari.
Significativa è la metafora utilizzata da J.J. Marini in un numero di Critical Care del 2013 per descrivere
le due fasi dell’approccio al malato critico: proteggerlo inizialmente durate la tempesta, insegnandogli poi a
danzare sotto la pioggia, ovvero utilizzare tempestivamente e con determinazione tutte le risorse necessarie alla
sopravvivenza del malato, per poi comprendere e adattare i trattamenti alla sua “nuova condizione fisiologica”
fino alla completa guarigione.
C’è un ulteriore aspetto ormai divenuto essenziale soprattutto nell’ambito dell’emergenza-urgenza: la capacità
di lavorare in team inter-specialistici e inter-professionali, sempre più ampi e articolati man mano che si
accrescono le conoscenze fisiopatologiche delle malattie. In questo senso, l’affinamento delle cosiddette non-technical
skills e l’adozione di percorsi diagnostico-terapeutici, calati nella realtà in cui si opera, sono divenuti
strumenti indispensabili per migliorare i risultati clinici e ottimizzare l’utilizzo di risorse umane e tecnologiche.
Questo trattato rispecchia perfettamente questi punti, già a partire dagli Autori, molti giovani ed entusiasti,
ma soprattutto di diversa estrazione specialistica e provenienti da diversi percorsi formativi: una interculturalità
scientifica e clinica che permette quella “contaminazione” delle conoscenze che rappresenta un valore aggiunto
nel teamwork. Numerosi capitoli si susseguono a partire dall’accoglienza in Pronto Soccorso, con ampio spazio
dedicato al sintomo dolore, segno vitale spesso trascurato ma centrale nella cura del malato. Vengono poi affrontati
i grandi temi dell’emergenza fornendo i criteri per un approccio strutturato al malato critico. A seguire
i capitoli che descrivono l’approccio al paziente in base ai suoi sintomi e le diverse urgenze suddivise per organi
e apparati. Ampio spazio è dedicato alla violenza di genere e agli spetti etici, quali le cure palliative. Sono infine
descritte, in maniera accurata, tecniche e procedure di uso comune in area critica nonché la preparazione e
dosaggio dei principali farmaci. Ogni capitolo è strutturato con ampie premesse fisiopatologiche, seguite dalla
descrizione dei diversi quadri clinici e dei principi di trattamento. L’iconografia è ricca e molto esplicativa e
numerosi sono gli algoritmi diagnostico-terapeutici.
Mi sia consentito un ricordo personale che forse rappresenta al meglio quanto finora esposto e che vede
protagonisti due Maestri della Medicina d’Urgenza: Fernando Schiraldi e Roberto Copetti (che, purtroppo, da
poco ha lasciato un vuoto incolmabile). In un acceso dibattito a fine di una sessione del Congresso di Tecniche
e Procedure Speciali nel Malato Critico (a Napoli nel 2022) Roberto, fervente sostenitore nell’uso dell’ecografia
in tutti i contesti dell’urgenza, con la sua proverbiale ironia contestò a Fernando, cultore del metabolismo
nel malato critico, l’esistenza dei lattati poiché non si vedono all’ecografia. In una fulminante battuta si erano
condensati due principi fondamentali della Medicina d’Emergenza-Urgenza: le conoscenze fisiopatologiche e
l’utilizzo sapiente delle tecnologie Point of Care.
Elvio De Blasio

INTRODUZIONE

Oggi lavorare in pronto soccorso o in un dipartimento di emergenza-urgenza richiede tanto sacrificio, ma
soprattutto coraggio; ecco perché abbiamo scelto il titolo “Brave Heart”.
La medicina d’urgenza è una fantastica storia, scritta quotidianamente da tanti colleghi con passione, perseveranza
e totale dedizione.
Questo manuale racchiude esperienze di vita vissute in pronto soccorso, fatte di notti insonni, turni estenuanti,
contenziosi medico-legali, aggressioni, grandi sconfitte ma anche altrettante meravigliose conquiste.
Chiunque varchi la soglia di un Pronto Soccorso affida la propria vita nelle nostre mani, ed è nostro dovere
esserne all’altezza.
Nel nostro tempo sono sempre meno i medici, gli infermieri e gli OSS che scelgono di intraprendere questa
strada, preferendo un lavoro più tranquillo e per certi versi meno adrenalinico.
Dedico quindi quest’opera a tutti i “coraggiosi” che affrontano quotidianamente le innumerevoli sfide che
la vita in area critica presenta.
Spero che questo manuale possa essere di aiuto ai tanti giovani colleghi che intraprendono questo nuovo, ma
affascinante, percorso, così come a tutti coloro che già lavorano nel mondo dell’urgenza e che, come me, sono
avidi di conoscenza.
“Ringrazio tutti gli amici che hanno collaborato alla stesura di questo libro, con i quali condivido l’insaziabile
desiderio di miglioramento e l’impegno a rendere il nostro operato utile alla causa principale: la salute dei
nostri pazienti.”
Siamo e saremo sempre l’unico porto sicuro in un mare in tempesta, l’unico faro acceso nella notte!
Ai miei figli Leonardo, Arianna e Giuseppe
A mia moglie Bruna
Ai miei genitori
A mio fratello
Ai miei infermieri
Ai miei OSS
Napoli, 28/10/2024
Flavio Cesaro

PRESENTAZIONE
La Medicina d’Urgenza è la più giovane tra le discipline germogliate dal ceppo della Medicina Interna, ed
ha assunto ormai da anni un ruolo consolidato come specialità medica e come materia d’insegnamento universitario.
In moltissimi Atenei Italiani, la formazione pre-laurea in Medicina d’Emergenza-Urgenza è oggi affidata
a docenti di Medicina Interna, ma non in tutte le realtà si è raggiunta la piena coerenza tra l’insegnamento
erogato e l’effettiva attività clinica svolta sul campo. Peraltro, in alcune in realtà gli ospedali universitari non
sono ancora dotati di unità operative cliniche di emergenza-urgenza o di dipartimenti di accettazione medica.
Vi è dunque, da un lato, la necessità di armonizzare i percorsi formativi universitari, sia pre- che post-laurea,
e dall’altro l’esigenza di consolidare le conoscenze e favorire l’acquisizione di competenze e la diffusione della
cultura urgentistica nel nostro paese.
È per questo motivo che ho conosciuto con grande interesse questo testo di Medicina d’Emergenza-Urgenza,
frutto dell’instancabile lavoro del dottor Flavio Cesaro, interesse che si è trasformato in orgogliosa soddisfazione
pensando al percorso universitario fatto assieme, io giovane docente di Medicina Interna e lui studente e poi
specializzando in Medicina Interna. È infatti mio saldo convincimento che una solida preparazione internistica
rappresenti la chiave per il successo come Clinico urgentista.
Intendo dire che la formazione internistica rappresenta una base – non indispensabile, ma oltremodo vantaggiosa
– sulla quale costruire – culturalmente, metodologicamente, applicativamente – la figura del Clinico
emergentista. Oggi sempre più accedono ai servizi di Medicina d’Urgenza persone affette da malattie internistiche
in fase acuta iniziale o in fase di grave esacerbazione, sempre più spesso fragili, avanti negli anni, polimorbide;
è questo, senza dubbio, il contesto nel quale la formazione internistica – intesa non come cultura
medica omnicomprensiva o superiore, ma come peculiare approccio filosofico e metodologico alla gestione
dell’ammalato – dà il meglio di sé. Sono da sempre convinto che le abilità semeiologiche del Clinico, l’intuito,
e la capacità di riconoscere rapidamente i quadri morbosi, siano davvero essenziali nel contesto dell’urgenza, e
ne rappresentino una competenza fondamentale.
Il testo che vede la nascita grazie al lavoro del dottor Flavio Cesaro si inserisce pertanto in quest’ambito formativo-
valoriale e fornisce a mio avviso un’importante opportunità per la preparazione universitaria pre-laurea
in Medicina d’Emergenza-Urgenza ed il perfezionamento post-laurea del Clinico internista che si approccia alla
pratica della medicina d’urgenza nel nostro servizio sanitario. Sono certo che il lavoro sarà apprezzato da molti
ed in molteplici realtà.
Napoli, 22/11/2024
Emanuele Durante Mangoni
Professore associato di Medicina Interna nell’Università
degli Studi della Campania ‘Luigi Vanvitelli’